https://bio.nikkeibp.co.jp/atcl/news/p1/20/04/22/06839/

COVID-19のまん延は何が課題なのか

　COVID-19の収束シナリオを論じる前に、基本的な情報共有をしておきたい。寄稿の第1回目は、COVID-19はなぜここまで感染が拡大し、世界中で猛威を振るっているのかを確認しておきたい。

　まず挙げられるのはその感染力である。現在判明しているCOVID-19の基本再生産数（R0）は1.4から2.5とされ、通常の季節性インフルエンザと同程度と考えられている。この数値は同じコロナウイルスである重症急性呼吸器症候群（SARS）ウイルスや中東呼吸器症候群（MERS）よりも高いが、麻疹（12から18）と比較すると、そこまで強くないように思われる。

　しかしCOVID-19の厄介なところは、無症状・軽症の感染者が全体の8割程度いるとされており、そうした感染者からも感染する点だ。SARSやMERSでは行動力が低下した発症者からの感染が主であり、無症状・軽症の感染者が動き回って感染拡大することはまれであった。さらに、COVID-19は症状発現の直前が感染力ピークを迎えているとのデータも報告されており、無症状・軽症の感染者によるウイルスの広まりが今の事態を招いたといえる。

　加えて、高い重症化率・致死率を持っている点も問題を大きくしている。国ごとにばらつきはあるが、全世界平均で見ると致死率は平均6.7%となっている（2020年4月17日現在）。これはSARSの9.6%よりは若干低いものの、高い致死率である。また、糖尿病や慢性肺疾患などの基礎疾患を持つ人や高齢者の重症化率や致死率が高いことは当初から確認されていたが、基礎疾患が無い若年層の重症化例・死亡例も確認されており、社会的不安を助長している。

　このような性質を持つCOVID-19だが、感染拡大による課題は大きく3つに分けられる

医療資源が不足しやすい

　1点目の課題としては、医療資源の不足が挙げられる。COVID-19による肺炎が重症化した場合、呼吸困難に陥ることがある。そのため呼吸を補助する人工呼吸器や、肺の役割を代替する体外式膜型人工肺（ECMO）が必要となってくる。重症患者が増加するに伴いこれらの機器もそれに対応した台数が必要になるが、爆発的な患者増加（オーバーシュート）が起こるとこれらの機器が不足する懸念が出てくる。

　医療従事者の個人用防護具（PPE）についても同様だ。感染防止のために医師・看護師はマスク、ガウンなどのPPEを着用するのだが、PPEはCOVID-19患者を治療するたびに使い捨てが基本である。これらが不足してしまうと、医療従事者が感染のリスクにさらされることになり、治療に支障が出る。

　医療機器や資材だけでなく人員も不足する。COVID-19の重症例は集中治療室（ICU）に入ることになるが、例えば通常の疾患ではICUにおいて患者2人に対し看護師1人で対応するところ、COVID-19の場合は感染防御の観点から患者1人に対し看護師2人で対応することになり、通常疾患の約4倍必要になる。ECMOを扱う専門的な知識を持つ医師も必要だ。

　医療資源が不足するとCOVID-19感染者だけでなく、様々な傷病の治療ができなくなり医療が崩壊してしまう。そのため、医療資源の不足をいかにして防ぐか、各国政府は難しい対応を迫られている。

患者がどこにいるか分からない

　2点目の課題としては、患者が可視化されていない点が挙げられる。前述のようにCOVID-19は無症状者が8割程度いると推察されており、検査をしない限り全体の感染者数が見えない。ただし、やみくもに検査対象を広げればいいわけではない。現在、PCR検査に加えて抗体検査が開発されているが、十分な感度・特異度を有する検査方法は無い。そのため、検査前確率を絞らない限りは偽陽性者が多く出てしまい、社会的混乱を拡大してしまう懸念がある。また、基本再生産数を大きく超えた感染爆発を引き起こすスーパースプレッダーの存在も判明しており、感染経路が不明な感染者が急増して封じ込めなどの戦略が取れない状態になっている。

感染拡大を防ぐ方法が限られる

　3点目の課題としては、感染拡大を防ぐ方法が限定的である点が挙げられる。現在世界各国で様々な治療薬・ワクチンが開発されているが、本稿執筆時点（2020年4月16日）において大規模臨床試験で有効性が証明された治療薬・ワクチンは無い。そのため、感染拡大の制御方法としては、外出規制などヒト・ヒト間の接触を制限するような対症療法的措置しか手段が無い。例えば、中国においては厳しい外出禁止令が発令され、徹底的な監視の下で都市封鎖を実施し、強制的にウイルス感染の機会を断つ方法が選ばれた。個人のスマートフォンで健康管理・感染者追跡を実施し、感染の疑いがある人には外出許可を与えないなど、非常に強権的な措置が取られている。欧米諸国でも、中国ほどではないが都市封鎖や店舗封鎖を実施している他、国民に外出制限を課して違反者には罰金を科すなどの対策を行っている。

　一方、日本においては外出を政府が制限することはできず、あくまでも外出自粛要請という形での実施にとどまる。規制の程度は違うものの、外出規制は資本主義経済が前提としていた個人の自由な活動を阻害するため、経済へのインパクトが大きく、現在の社会システムにおいて永続的に続けられる策ではない。そのため、ワクチン開発などによる根本的な感染拡大制御策が求められている。

収束までの期間は標準シナリオで「3年から5年」

　ただし、ワクチンや自然感染による集団免疫獲得が成功しないリスクもある。それは、免疫の成立や持続性に関する問題に起因する。ウイルスに感染しても、免疫が産生されない、または短期間で免疫が減弱してしまう場合、集団免疫は獲得できない。最近、軽症で回復した患者のうち3割程度で免疫が十分でなかったとの報告や、再感染の可能性があるとの報告が出てきている。集団免疫の獲得に失敗するシナリオも念頭に置く必要がある。その上で3つのシナリオを提示したい。

　疫学的な部分的収束から収束に移行する期間については、シナリオの分岐が考えられる（図5）。ワクチン開発の成否でシナリオが分かれ、次に自然感染による集団免疫獲得の成否でシナリオが分かれるだろう。

もしワクチン開発が成功し早期に実用化されれば、早期かつ安全に集団免疫を獲得可能となり、感染は1年から2年で収束する。この場合、経済活動の停滞によるダメージは最も少なくすることができる（アップサイド）。

　一方で、前述の通りワクチン開発については副作用リスクなどの障害もあり、早期の開発が成功しない可能性もある。その場合、自然感染によって集団免疫を獲得するシナリオにシフトすることになる。その場合、集団免疫の獲得までは先進国でも３年から5年程度を要することになり、長期的な経済の低迷が懸念される（ベース）。

　そして、さらに悪いシナリオとして考えられるのは、免疫の減弱化や不成立などによって集団免疫が獲得困難なケースだ。この場合は全世界的な収束が5年以上期待できず、感染爆発のリスクを抱える部分的収束状態が常に続くことになる。そうなればさらに長期的に経済活動が制限されるため、経済的なダメージは計り知れず、現在の資本主義的な社会システムを根本から見直す必要に駆られるだろう（ダウンサイド）。

　結論としては、いずれのシナリオにしても少なくとも1年から2年、長期化すると5年程度もしくはそれ以上の期間にわたり、移動制限などの措置を取らざるを得ない。もはやCOVID-19感染拡大前の生活はそう簡単には取り戻せず、今後の企業活動についても大きな戦略の転換が求められることになるだろう。

経済の停滞を最小限にするためには

　COVID-19が収束するまでの期間、我々には「部分的収束の状態を維持しながら経済活動の制限を可能な限り最小限にとどめること」および「収束タイミングを可能な限り早めること」が求められる。では実際にこれらをどのように達成すべきなのだろうか。

　経済活動の制限は、主に移動制限・都市封鎖に起因するため、移動制限や都市封鎖の程度や期間を最小限にする必要がある。これを達成するには、感染者の増加をある程度許容できる体制を構築せねばならない。そのためには「医療資源をいかに拡大させるか」と「感染者増加に伴う重症患者の増加をいかに抑制するか」が肝要となる。

　医療資源の拡大については、人工呼吸器・マスクの増産などで政府が対応を開始しているが、医師・看護師の絶対数に限りがある上、院内感染による病院閉鎖による医療資源の減少も懸念されるため、拡大余地には限度がある。

　そのため重症化抑制が重要になるが、それには（1）治療薬投与による重症化率の低減、（2）重症化メカニズムの解明によるリスクファクターの洗い出し──が対策として考えられる。双方共に軽症患者の重症化予防に寄与し、重症患者の割合を相対的に減らすことが可能となるため、感染が拡大しても医療資源に余裕ができることになる。

　もしこれらが達成され、感染者の増加をある程度許容できる体制となれば、移動規制などの程度・期間を最小限にでき、経済活動に対する影響度を軽減できる

強い制限が続く場合は経済が崩壊する懸念も

　さらに、緩い制限では制御できず、都市封鎖や強い自粛要請などの強い制限を要する場合は、一定の経済活動が行えるまで感染者を減らすことが優先される。それでも経済に深刻なダメージを与える前に患者数が十分に減れば、一定の制限下で経済活動が再開可能となる。この状態でベース（感染収束）またはダウンサイド1（新たな社会システムの構築）に進むことができれば、経済回復が期待できる。しかし、もし強い経済活動の制限と解除を繰り返すような事態になると、徐々に経済へのダメージが蓄積してしまい、元に戻らない可能性がある（ダウンサイド2）。

　ダウンサイド2のようなシナリオは、何としても避けなければならない。一定の経済活動を続けながら感染制御が可能な体制を構築するためには、有効な治療薬の開発による重症化抑制や医療資源の拡大が急務となる。